کاربردهای کلینیکی تست HPV

زمینه و هدف
 
در عرض شش دهه اخیر تغییرات چشمگیری در زمینه پاتوژنز کانسر سرویکس و برخورد با آن به وقوع پیوسته به طوری که استفاده از پاپ اسمیر از سال 1950 سبب کاهش فاحشی در انسیدانس کانسر سرویکس در نواحی که به طور گسترده از این تست استفاده می‌شود شده و از طرفی از سال 1980 اثبات وجود ارتباط ویروس HPV با کانسر سرویکس سبب دو پیشرفت عمده در این زمینه شده که یکی تولید واکسن HPV برای پیشگیری اولیه و دیگری انجام تست HPV برای پیشگیری ثانویه یا برنامه‌های اسکرینینگ می‌باشد که این دو عامل نیز در کاهش انسیدانس سرویکس موثر می‌باشند و با توجه به اینکه کانسر سرویکس هم‌چنان دومین کانسر شایع خانم‌ها در دنیا می‌باشد استفاده از روش‌های پیشگیری ذکر شده‌ حایز اهمیت است.

اپیدمیولوژی کانسر سرویکس و عفونت با HPV
120 نوع ویروس HPV تا به حال شناخته شده که 40 مورد از آن‌ها ناحیه آنوژنیتال را آلوده می‌سازد.1 HPV های ژنیتال را بر اساس ارتباط با کانسر سرویکس به انواع high risk و low-risk طبقه‌بندی می‌نمایند.2 HPV های HR را در تمامی موارد کانسر سرویکس می‌توان یافت. از بین آن‌ها هشت ویروس مسئول 95% از کانسرهای سرویکال می‌باشد (16 و 18 و 31 و 33 و 35 و 45 و 52 و 58). 
دو ویروس نوع 16 و 18 مسئول 70% از کانسرهای سرویکس می‌باشند.3 (HPV 16 مسئول 60% و HPV 18 مسئول 10%). دو نوع LR(low Risk) (6 و 11) مسئول 90% از زگیل‌های آنوژنیتال می‌باشند. عفونت با HPV شایع‌ترین عفونت منتقل شده از طریق تماس جنسی می‌باشد.4 ولی بسیاری از افرادی که دچار عفونت با ویروس HPV حتی نوع HR می‌شوند دچار کانسر نشده و در اکثریت موارد سیستم ایمنی بدن قادر است که عفونت را پاک نماید که در عرض هشت تا 24 ماه عفونت پاک می‌شود و در افراد جوان به میزان بیشتری این واقعه دیده می‌شود. از مهم‌ترین فاکتورهایی که سبب می‌شود که عفونت منجر به ایجاد سرطان شود پایدار ماندن HPV و نوع آن‌را می‌توان ذکر نمود. کشیدن سیگار و مصرف قرص‌های ضدبارداری هورمونی و کاهش سطح ایمنی بدن نیز از کوفاکتورهای مستعد کننده محسوب می‌شوند. این ویروس از طریق تماس جنسی منتقل شده به طوری که خانم‌هایی که فعالیت جنسی ندارند به ندرت دچار کانسر سرویکس می‌شوند.5 عفونت با HPV مسئول 70% از موارد کارسینوم آنال، اروفارنژیال کارسینوم اسکواموس و 50% از موارد کانسر ولو، واژن و پنیس و 90% از SCC پوستی در افراد با نقص ایمنی می‌باشد.6 

پریوالانس HPV
در یک بررسی مروری شامل مطالعات اروپایی و امریکای شمالی پریوالانس HPV با شروع فعالیت جنسی افزایش یافته ‌به پیک سنی 20 سال رسیده و از آن زمان کاهش یافته در سن 40-35 سالگی در سطح ثابتی می‌ماند. در این مطالعه درسیاتل  پریوالانس HPV از سن 40 سالگی به بعد 6/15% و در Netherland ‌5/4% و در مطالعه HART به 1/7% رسیده است.
در یک متاآنالیز که پریوالانس HPV DNA در دنیا در خانم‌های با سیتولوژی نرمال را ارزیابی نموده، پریوالانس 4/10% ذکر شده که این میزان در کشورهایی از قبیل افریقا، امریکای مرکزی، مکزیک بالاتر است (30-20%) و در امریکای شمالی، اروپا، آسیا کمتر است (11-8%).8
در تمامی نقاط دنیا پریوالانس HPV در خانم‌های کمتر از سن 35 سال بیشتر بوده و با افزایش سن کاهش می‌یابد. در یک مطالعه امکان عفونت با HPV در طی دوران زندگی یک فرد (Lifetime risk) بیش از 75% ذکر شده است.
عفونت با HPV سبب فعال شدن انکوژن‌ها و ژن‌های Antiapoptosis و غیرفعال کردن ساپرسورها می‌شود. فاصله زمانی عفونت با HPV و ایجاد CIN و کانسر طولانی بوده و در طی سال‌ها یا دهها سال طول می‌کشد و این فرصت را در اختیار می‌دهد که با انجام تست‌های غربالگری ضایعات پیش‌سرطانی قابل تشخیص و درمان باشند.
تست غربالگری متداول بر اساس ارزیابی سیتولوژیک و در صورت لزوم بررسی کولپوسکوپیک و هیستولوژیک می‌باشد. ولی مطالعات متعدد اخیر نشان داده تست HPV همراه با سیتولوژی برای پیشگویی ریسک کانسر روش مناسب‌تری بوده و فواصل انجام تست غربالگری را می‌توان افزایش داد و زمانی که این دو تست هر دو منفی باشد با اطمینان بیشتر و به مدت طولانی‌تری ریسک کانسر را می‌توان رد نمود. در حال حاضر دو نوع تست که توسط FDA برای یافت HPV-DNA پذیرفته شده تست Cervista HPV HR, Hybrid capture II است که با این روش‌ها 14-13 نوع HR HPV را می‌توان تشخیص داد. از تست‌های دیگر روش PCR می‌باشد.

کاربردهای تست HPV
در حال حاضر در 4 مورد از تست HPV استفاده می‌شود که عبارتند از 
1-  تریاژ خانم‌هایی که با سیتولوژی مشکوک ASC-US یا LSIL می‌باشند.
2- پی‌گیری خانم‌هایی که با نتایج غربالگری غیرطبیعی بوده ولی دارای کولپوسکوپی یا بیوپسی منفی می‌باشند.
3- پی‌گیری افرادی که تحت درمان CIN واقع شده‌اند و از همه مهم‌تر
4- به عنوان غربالگری کانسر سرویکس به تنهایی یا همراه با P.S برای ارزیابی ضایعات پیش سرطانی سرویکس.
در این مقاله متاآنالیزها و بررسی‌های مروری سیستماتیک در مورد تست HPV که در این 4 زمینه وجود داشته مورد بحث واقع شده است.
اقدام بعدی در موارد پاپ‌اسمیر ASC-US
صحت تشخیصی تست HPV به طور مطلق
نتیجه مطالعات مختلف نشان داده که به طور متوسط در 7/8% در موارد CIN2+ و 9/3% از موارد CIN3+ به دنبال پاپ‌اسمیر ASC-US وجود داشته است تست HC2 برای یافت CIN2+ و CIN3+ دارای حساسیت به ترتیب 1/93% و 5/95%، Specificity به ترتیب 3/62% و 5/60% بوده است.
صحت تشخیصی تست HPV به علت به سیتولوژی
برای یافت CIN2+ تست HC2 دارای حساسیت بیشتر از 14% نسبت به تکرار سیتولوژی است و specificity هر دو تست یکسان می‌باشد.
تریاژ LSIL
برای یافت CIN2+ حساسیت HC2 2/97% و برای CIN3+ 1/97% ولی Specificity بسیار پایین 6/30% برای CIN2+ و 1/26% برای CIN3+ می‌باشد. اکثر افرادی که با LSIL p.s می‌باشند از نظر تست HC2 مثبت هستند (4/74%). در این بیماران CIN2 و CIN3 به ترتیب در 6/17% و 4/7% از موارد وجود داشته است.
استفاده از تست HPV در افراد با سیتولوژی غیرطبیعی و نتیجه کولپوسکوپی یا بیوپسی منفی
در طی سال‌های اخیر حساسیت کولپوسکوپی افزایش نیافته چرا که همیشه بین شدت ضایعه و تغییرات قابل دید ارتباط مستقیمی وجود ندارد، از طرفی بین کولپوسکوپیست‌ها اتفاق‌نظر تشخیصی وجود ندارد و در دست افراد با تجربه موارد منفی کاذب با کولپوسکوپی حدود 40-20% ذکر شده است.9 یکی از موارد دیگر کاربرد تست HPV در خانم‌هایی است که دارای اسمیر غیرطبیعی بوده ولی نتیجه کولپوسکوپی، بیوپسی منفی می‌باشد که در این افراد زمانی‌که تست HPV منفی باشد امکان وجود بیماری نادیده گرفته شده غیرمحتمل بوده و برعکس زمانی که تست مثبت باشد ریسک وجود بیماری بالاست و در فواصل کوتاه‌تری بایستی تست تکرار شده10 خصوصا زمانی که از نظر HPV 18 مثبت باشد. احتمال وجود آدنوکارسینوم یا ضایعات پیش کانسر آدنوکارسینوم را با ارزیابی دقیق کانال اندوسرویکال بایستی رد نمود.

پی‌گیری افرادی که تحت درمان CIN واقع شده‌اند
صحت تشخیصی تست HPV به طور مطلق
افرادی که تحت درمان CIN واقع می‌شوند در 2/10% از موارد با شکست درمانی که به صورت بیماری باقی‌مانده یا عود نشان داده می‌شود مواجه می‌باشند. حساسیت تست HPV برای نشان دادن شکست درمانی بین 100-67% و به طور متوسط 4/94% و specificity تست هتروژن بین 100-44% به طور متوسط 75% می‌باشد.

صحت تشخیصی تست HPV نسبت به سیتولوژی
تست HPV نسبت به سیتولوژی با حساسیت بالاتری امکان وجود بیماری باقی‌مانده یا عود را پیشگویی می‌نماید نسبت (16/1) ولی Specificity آن در این زمینه کم‌تر ولی قابل چشم‌پوشی است، نسبت (96/0).
در مطالعاتی که ضایعه با excision برداشته شده تست HPV با حساسیت بیشتر و Specificity مشابهی نسبت به بررسی لبه بافتی در برش ریزبینی نتیجه درمان را پیشگویی می‌نماید (حساسیت نسبی: 31/1)، (اختصاصی بودن نسبی 05/1).

غربالگری اولیه
در یک متاآنالیز که توسط Cuzick و همکاران وجود داشته که شامل مطالعات اروپایی و امریکای شمالی می‌باشد حساسیت تست HPV برای یافت CIN2+ 1/96% و اختصاصی بودن 7/90% نشان داده شده در حالی که برای تست سیتولوژی این ارقام به ترتیب 53% و 3/96% ذکر شده است.7
در یک متاآنالیز دیگری که شامل 25 مطالعه برای پیشگویی CIN2+ می‌باشد. حساسیت تست HPV، 90% (زمانی که از تست HC2 استفاده بشود) و 9/80% (زمانی که از PCR‌ استفاده شود) می‌باشد. Specificity به ترتیب 5/86% و 7/94% بوده است. در این مطالعه حساسیت تست سیتولوژی برای cut-off، ASC-US 7/72% و Specificity آن 9/91% ذکر شده است.11 
صحت تشخیصی تستHPV  نسبت به سیتولوژی
حساسیت تست HC2 برای یافت CIN2+ 33% بیشتر از تست سیتولوژی برای یافت CIN2+ با سیتولوژی ASC-US یا LSIL می‌باشد و Specificity آن 6% نسبت به سیتولوژی کمتر است.
همراهی تست سیتولوژی باHC2  نسبت به سیتولوژی به تنهایی برای یافت CIN2+ یا CIN3+به ترتیب 46% و 35% بیشتر است ولی specificity آن 7% کم‌تر است. همراهی پاپ‌اسمیر با HC2 سبب افزایش حساسیت HC2 برای CIN2+ یا CIN3+ به میزان 6% و 4% شده و Specificity 5% کاهش می‌یابد. یا به عبارتی می‌توان نتیجه‌گیری نمود که همراهی سیتولوژی با HPV حساسیت تست HPV را به میزان اندکی افزایش داده ولی specificity را کم‌تر می‌نماید و به همین دلیل است که پیشنهاد شده که از تست HPV می‌توان به تنهایی برای غربالگری استفاده کرد و در مواردی که مثبت باشد از تست سیتولوژی به عنوان تریاژ استفاده نمود که به این ترتیب از ارجاع بیشتر و Over-treatment بیماران پیشگیری شده که البته این روش هنوز مورد تأیید واقع نشده است. از مزایای دیگر تست HPV این است که در صورت منفی بودن این تست مدت طولانی‌تری نسبت به سیتولوژی می‌توان پیشگویی نمود که فرد در برابر CIN2+ مصون می‌باشد و از دیگر مزایای آن این است که این تست نه تنها بیماری فعلی بلکه بیماری آینده سرویکس را نیز پیشگویی می‌نماید. در حالی که تست سیتولوژی صرفا وجود بیماری فعلی سرویکس را پیشگویی می‌نماید. به طوری که در مطالعه‌ای در Portland در 23.000 مورد خانم‌ که طی 10 سال پی‌گیری شده‌اند، در افرادی که از نظر HPV مثبت بوده‌اند امکان وجود CIN3+ در عرض 45 ماه 4/4% بوده، در حالی که در افرادی که منفی بوده‌اند. این میزان 24/0% در عرض 45 ماه و در عرض 10 سال 87/0% بوده است.12

تست‌های مولکولی جدید در خانم‌های دچار عفونت با HPV
با توجه به specificity پایین تست HPV-DNA و موارد بالای منفی کاذب پاپ‌اسمیر از تست‌های مولکولی جدید برای پیشگویی افرادی که در معرض بیشتری برای پیش‌رفت به سمت کانسر سرویکس می‌باشند استفاده شده است که از جمله این تست‌ها عبارتند از: نشان دادن پایدار ماندن نوع خاصی از HPV که این طور تعریف می‌شود که در صورتی که نوع خاصی از HPV به مدت 6 الی 12 ماه پایدار بماند ریسک‌ پیشروی. به سمت کانسر افزایش می‌یابد.13
بررسی E6/E7MRNA که نشان‌دهنده افزایش ریسک می‌باشد.14 typing HPV و Subtyping چرا که وجود HPV18, 16 با ریسک بیشتری به سمت کانسر همراه می‌باشد یا نوع Asian-American یا غیر اروپایی HPV 16 یا 18 ریسک را بالاتر می‌برد.15
اندازه‌گیری بار HPV که با افزایش cut off برای تست HC2 میسر می‌باشد.16
نشان دادن ادغام HPV-DNA با ژنوم سلولی‌ نشان دهنده افزایش ریسک می‌باشد.17
آنالیز P-16ink4A که افزایش آن با ریسک بیشتر همراه است.18 
افزایش تیتر آنتی‌بادی‌های anti-HPV19 و کاهش سیستم ایمنی سلولی بر علیه HPV با افزایش ریسک بیشتر کانسر همراه است.20
محدودیت‌های استفاده از تست HPV
با وجود مزایایی که برای تست HPV همراه با سیتولوژی موجود است، در صورتی که این تست به درستی مورد استفاده واقع نشود، دارای اثرات منفی بوده21 چرا که عفونت با HPV بسیار شایع است و تعداد زیادی از افراد از نظر HPV-DNA نوع high-risk مثبت می‌باشند ولی تعداد اندکی از افراد دچار کانسر سرویکس می‌شوند. برای برقراری تعادل بین افزایش حساسیت تست HPV و ارجاع بیشتر به کولپوسکوپی و بالا بودن specificity پاپ‌اسمیر راه‌هایی پیشنهاد شده که از جمله ‌آن‌ها عبارت از این است که انجام این دو تست در گروه سنی بیشتر از 30 سال اندیکاسیون داشته و در زنانی که تست HPV و سیتولوژی بعد از این سن منفی باشد نیازی به تکرار تست با توجه به NPV‌ بالای آن که بین 1-999/0 می‌باشد تا سه سال آینده نیست. 

به عبارتی راه پیشنهادی دیگر این است که فواصل تست طولانی شود. راه دیگر این است که با افرادی که از نظر HPV-DNA‌ مثبت ولی از نظر سیتولوژی منفی می‌باشند به طور کنسرواتیو برخورد بشود به این صورت که این افراد تحت تست HPV و سیتولوژی مجددا در عرض شش تا 12 ماه واقع شده و در صورت غیرطبیعی بودن یکی از تست‌ها کولپوسکوپی انجام بشود و در غیر این‌صورت دارد وارد برنامه اسکرینینگ سه ساله بشوند و بالاخره این که از تست HPV به تنهایی استفاده شده و در صورتی که مثبت باشد از تست سیتولوژی به عنوان تست تریاژ به دنبال تست HPV مثبت استفاده بشود.